224277094988730
 

COVID INFO

PROMO&CME

  • PROMO&CME

PIM-TS kod djece- šta je i kako ga prepoznati?

Postaje sve jasnije da djeca rjeđe obolijevaju od teškog COVID-19 nego odrasli. Međutim, novi 'hiperinflamatorni sindrom' kod djece povezan sa SARS-CoV-2 nedavno je naširoko izvještavan u medijima s značajnim grupama slučajeva u New Yorku i Londonu. Ovaj članak će opisati ono što do sada znamo o ovom novom sindromu i šta on znači za pacijente i ljekare.


Ovaj hiperinflamatorni sindrom ima sličnosti sa Kawasakijevom bolešću, sindromom toksičnog šoka i hiperinflamatornim sindromima kao što su hemofagocitna limfocitna histiocitoza (HLH) i SLE.


Zašto se Kawasaki bolest stalno spominje?

Kawasakijeva bolest (KD) je vaskulitis u djetinjstvu kojeg karakterizira produžena groznica uz neke karakteristične promjene. Postoje mnoge druge karakteristike koje nisu prisutne kod sve djece koje dovode do koncepta nepotpune KD prezentacije. KD je najčešći kod djece uzrasta od 6 mjeseci do 5 godina, međutim, može se javiti kod djece bilo koje dobi.


Tačan okidač KD je nepoznat. Postoji ogromna lista virusnih patogena koji su prethodno bili povezani s KD, uključujući koronavirus, iako ne postoji poznat dosljedan okidač. Zbog toga ne postoji specifičan test koji može dijagnosticirati KD i dijagnosticira se samo na temelju kliničkih kriterija.


Rano prepoznavanje KD je kritično jer liječenje aspirinom i IVIG-om u akutnoj fazi smanjuje rizik od značajne aneurizme koronarne arterije, ali čak i uz liječenje opservacijske studije su pokazale da se čak i uz liječenje rana CAA može pojaviti u do 20% slučajeva. KD je jedan od najčešćih uzroka stečenih srčanih bolesti kod djece (pored reumatske bolesti srca). Uprkos tome što je pedijatrijska zajednica dobro prepoznala, KD je još uvijek prilično slabo shvaćen.


Čini se da je mješavina kliničkih karakteristika KD očita kod mnoge djece s ovim novim hiperinflamatornim sindromom.


Kako se SARS-CoV-2 i PIM-TS uklapaju?

PIM-TS je skraćenica od Pedijatrijski multisistemski inflamatorni sindrom – privremeno povezan sa SARS-CoV-2. To je trenutni naziv za hiperinflamatorno stanje koje se viđa kod djece izložene SARS-CoV-2.


Postoji mnogo sličnosti između kliničke prezentacije PIM-TS-a i Kawasakijeve bolesti, posebno neumoljiva groznica, osip, konjuktivitis i periferni edem. Zahvaćenost krvnih žila također je dokazana eho-svijetlim koronarnim arterijama kod sve djece i džinovskom aneurizmom koronarne arterije kod jednog djeteta.


RCPCH je brzo izradio definiciju slučaja i od pomoći je za dalje definiranje PIM-TS:


  • Dijete s perzistentnom temperaturom, upalom (neutrofilija, povišen CRP i limfopenija) sa dokazima disfunkcije jednog ili više organa (šok, srčani, respiratorni, bubrežni, gastrointestinalni ili neurološki poremećaji) s dodatnim karakteristikama. Ovo može uključivati ​​djecu koja ispunjavaju potpune ili djelomične kriterije za Kawasaki bolest


  • Isključivanje bilo kojeg drugog mikrobnog uzroka, uključujući bakterijsku sepsu, stafilokokni ili streptokokni šok sindrom, infekcije povezane s miokarditisom kao što je enterovirus


  • SARS-CoV-2 PCR testiranje može biti pozitivno ili negativno


  • Postoje neke posebno značajne karakteristike PIMS-TS uključujući bol u trbuhu i gastrointestinalne simptome koji su pretežno rani simptomi. Oni se rjeđe viđaju kod Kawasakijeve bolesti


Zatim je Centar za kontrolu bolesti (CDC) u Americi smislio drugi naziv za isti sindrom, MIS-C, što je skraćenica od Multisistemski inflamatorni sindrom kod djece.


  • Osoba mlađa od 21 godine koja ima groznicu, laboratorijske dokaze upale i dokaze klinički teške bolesti koja zahtijeva hospitalizaciju, s multisistemskim (>2) zahvaćenošću organa (srčani, bubrežni, respiratorni, hematološki, gastrointestinalni, dermatološki ili neurološki) I

  • Nema alternativnih vjerodostojnih dijagnoza I

  • Pozitivan na trenutnu ili nedavnu infekciju SARS-CoV-2 RT-PCR, serološkim testom ili testom na antigen; ili izloženost COVID-19 unutar 4 sedmice prije pojave simptoma



Koje dokaze trenutno imamo?

Prva serija slučajeva koja opisuje ovu grupu djece objavljena je 7. maja 2020. u Lancetu od strane Riphagena et al. Nakon toga, 13. maja 2020. objavljena je opservacijska kohortna studija djece u pokrajini Bergamo u Italiji koja pokazuje 30 puta povećanu incidenciju KD tokom pandemije SARS-CoV-2. Zanimljivo je da su istakli veću stopu zahvaćenosti srca i karakteristike upale („sindrom aktivacije makrofaga“). Preprint iz Francuske opisuje grupu od 17 slučajeva u roku od 2 sedmice koji se prikazuju na sličan način. Novinske kuće u Sjedinjenim Državama i Španjolskoj izvijestile su o skupinama djece sa sličnim prezentacijama. Bol u abdomenu, povraćanje i dijareja su do sada bili dominantni rani simptomi u svim kohortama.


Treba napomenuti da još nije bilo sličnih izvještaja iz azijskih epicentra koji su prvi bili pogođeni virusom.

Opća slika je perzistentna visoka temperatura kod djece, ograničena ili nepostojeća respiratorna komplikacija, tečni refraktorni šok, izrazito visoki inflamatorni markeri i česta srčana disfunkcija.


Kako treba upravljati PIMS-TS?

U ovoj fazi imamo više pitanja nego odgovora o kratkoročnom i dugoročnom upravljanju PIMS-TS. Smjernice RCPCH-a pružaju opsežne savjete o predloženom ranom medicinskom zbrinjavanju i istragama, zajedno sa stalnim praćenjem i liječenjem. Važno je da čvrst razgovor sa tercijarnim centrom koji uključuje pedijatrijske zarazne bolesti, kardiologiju i reumatologiju mora biti dio upravljanja djetetom.


Sva djeca opisana u studiji Riphagen liječena su intravenoznim imunoglobulinom (IVIG), a većina je liječena aspirinom, kao što bi bilo dijete s Kawasakijevom bolešću. Osim toga, sva djeca su primala antibiotike širokog spektra. Uloga druge imunomodulatorne terapije je u ovom trenutku neizvjesna.


Za urgentne ili opće pedijatre treba podsticati normalne mjere podrške za kritično bolesnu djecu uz rano uključivanje specijalističkih timova. Smjernice RCPCH također predlažu uzimanje dodatne krvi kada se dobije venski pristup u svrhu istraživanja.


Koja istraživanja se rade?

Kako se radi o novom entitetskom istraživanju je od ogromnog značaja, a u Velikoj Britaniji djeca se aktivno regrutuju u kliničke studije. Mnogo je pitanja na koja treba odgovoriti. Koje tekuće istrage treba da uradimo? Koja je dugoročna posljedica ovog sindroma? Treba li svu djecu s Kawasakijevom bolešću testirati na SARS-CoV-2 (bilo PCR ili serološki)? Mogu li blagi slučajevi COVID-19 biti povezani sa srčanim posljedicama? Treba li PIMS-TS akutno liječiti IVIG i aspirinom kao što je slučaj sa KD? Na ova pitanja je teško odgovoriti. S obzirom na nisku učestalost SARS-CoV-2 kod djece, možda je potreban međunarodni registar slučajeva PIMS-TS.


Kako PIMS-TS utiče na vas?

Očigledno je da je vladalo veliko interesovanje medija za PIMS-TS, ali to je i dalje izuzetno neuobičajena bolest u kontekstu sve djece koja se obraćaju službama hitne i akutne njege. Velika većina djece, uključujući i onu koja su bila u kritičnom stanju, dobro se oporavila. Uz novi uslov koji treba da razmotrimo, postoji dvostruka opasnost:


  • Potencijal odsustva prepoznavanja i neuspjeha da se njege efikasno eskaliraju ako se pogrešno dijagnosticira kao sepsa. Neuspjeh da se spriječi ili naknadno propusti aneurizma koronarne arterije može biti značajno za dijete.

  • Potencijal za zabrinutost da svako dijete s temperaturom, bolovima u trbuhu i povišenim CRP ima PIMS-TS. Ovo će preopteretiti usluge, nepotrebno zabrinuti porodice i rezultirati lošim upravljanjem i pretjeranim tretmanom djece sa uobičajenim zaraznim stanjima.

  • Do sada je većina djece bila jako loše. Čini se razumnim razmišljati o ovom stanju samo kod primljene djece koja imaju znakove, simptome i istraživanja izvan vaših normalnih referentnih okvira. Ako jasan uzrok ove bolesti nije poznat, a markeri upale su visoki (CRP > 150), onda su daljnji pregled i istraga vjerovatno opravdani. U suprotnom, provođenje istraživanja s kojima obično nismo upoznati, kao što su feritin, d-dimer i troponini, kod sve djece s upornom temperaturom vjerovatno će uzrokovati više problema nego što će ih riješiti. Svakako, ova djeca bi trebala imati redovne opservacije u skladu sa politikom vašeg odjela i osigurati da se prate procesi eskalacije.


Zaključak

Kod djece se pojavio novi hiperinflamacijski sindrom. Čini se da je povezan s pandemijom COVID-19. Većina testova pozitivna su na prethodnu infekciju SARS-CoV-2.


Postoji preklapanje sa nekim karakteristikama Kawasakisove bolesti i drugih hiperinflamatornih sindroma, često sa šokom, i sa malo ili nimalo respiratornog kompromisa


Mehanizam bolesti je nepoznat, ali istraživanja su već počela.


Trenutno ne postoje posebne opcije za liječenje, iako se rana rasprava sa pedijatrijskim sub-specijalistima (posebno infekcijama/reumatologijom/kardiologijom) čini razumnom.



Reference:

  • Riphagen, S., et al., Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. The Lancet.

  • McCrindle, B.W., et al., Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation, 2017. 135(17): p. e927-e999.

  • Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, Martelli L, Ruggeri M, Ciuffreda M, Bonanomi E, D’Anitga L. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet. 2020. Advance online publication, doi: 10.1016/ S0140-6736(20)31129-6

  • Wilkins, A.L., et al., Toxic shock syndrome – the seven Rs of management and treatment. J Infect, 2017. 74 Suppl 1: p. S147-s152.

Recent Posts

See All